1. Hak sebagai pasien : Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RS. Jantung Jakarta, saya telah mendapat informasi tentang hak sebagai pasien meliputi:
   • mendapatkan pelayanan kesehatan yang konsisten dengan praktek medis pada umumnya.
   • dirawat dengan penuh harga diri, manusiawi dan respek, untuk sepenuhnya berpartisipasi dalam semua keputusan terkait perawatan saya.
   • membuat arahan tindakan lanjut untuk perawatan medis saya.
   • menunjuk orang yang akan mengambil keputusan pada saat saya tak dapat melakukannya.
   • Pasien diberikan makanan sesuai dengan dietnya oleh Unit Pelayanan Makanan dengan jadwal makan yang diatur oleh RS 3x sehari beserta 2x kudapan/snack. Dilarang membawa dan memberikan makanan dari luar rumah sakit. Jika ingin memberikan makanan dari luar harus dikonsultasikan terlebih dahulu kedokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) atau  ahli gizi.
2. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di RS. Jantung Jakarta dan memberikan kuasa kepada dokter dan perawat, didampingi oleh pegawai RS. Jantung Jakarta untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat serta melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan/ atau terapi tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk x-ray, pemberian dan/ atau penyuntikkan produk farmasi, obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi.
3. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksa dan/ atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama di rumah sakit ini.
4. Saya setuju rumah sakit wajib menjamin kerahasian informasi medis saya baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa (Orang tua kandung/suami Istri/kakak/adik saya).
5. Saya memberi kuasa kepada rumah sakit untuk menjaga privasi dan kerahasian penyakit saya selama dalam perawatan dalam hal;
   • Pengambilan dokumentasi saya berupa foto, rekaman wawancara diluar kepentingan keperawatan dan pengobatan harus seijin saya.
   • Memberi informasi tentang penyakit saya kepada siapapun tanpa seijin saya baik terhadap keluarga saya (Orang tua kandung/suami Istri/kakak/adik saya) kecuali saya dalam kondisi tidak sadar.
   • Saya tidak ingin dikunjungi oleh: ………………………………………………………….............
6. Saya     tidak     boleh     membawa     barang-barang      berharga     yang tidak      diperlukan (seperti : perhiasan, elektronik) ke RS. Jantung Jakarta dan jika saya membawanya maka RS. Jantung Jakarta tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.
7. Saya mengakui bahwa saya telah menerima informasi ketersediaan prosedur internal RS Jantung Jakarta untuk mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik seperti hak saya untuk langsung menyampaikannya ke bagian keluhan pelanggan atau manajemen RS, jika tidak ada jalan keluar yang baik antara pasien dan pihak RS saya berkomitmen untuk menindaklanjuti keluhan saya dengan prosedur yang ada.
8. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya perawatan atau selisih biaya RS sesuai acuan dan ketentuan RS. Jantung Jakarta dengan jaminan: BPJS naik kelas, perusahaan atau pribadi/umum.
9. Melalui dokumen ini, saya menyetujui kembali otoritas saya untuk semua tenaga profesional kesehatan yang bekerja di RS. Jantung Jakarta, serta mempercayakan perawatan kesehatan saya sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan termasuk pelayanan diagnostik dan atau terapi di Instalasi Gawat Darurat (IGD).
10. Perkiraan biaya pasien yang berlaku di RS. Jantung Jakarta, sebagai berikut:

• Ruang Rawat       :
• Kamar VVIP       Rp1.800.000,-
• Kamar VIP         Rp1.500.000,-
• Kamar kelas I     Rp   500.000,-
• Kamar kelas II    Rp   400.000,-
• Kamar kelas III  Rp   300.000,-

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas dan telah memahaminya.